Gerenciar os prontuários e outros documentos de milhares de pacientes e clientes é um grande desafio para hospitais, clínicas e operadoras de saúde

prontuário físico sendo preenchido por médico que precisa de um prontuário digital

Como arquivar os prontuários e outros documentos de milhares de pacientes e clientes? O gerenciamento de documentos é um grande desafio para hospitais, clínicas e operadoras de saúde. Se trata de um volume de informações extremamente elevado, com dados pessoais e registros de grande importância. Isso faz da área da saúde um dos segmentos que mais dependem de recursos para a realização de uma gestão de documentos inteligente e estratégica, como implementar o prontuário digital.

Existem obrigações previstas em lei que tornam o controle destes prontuários ainda mais desafiadores para os hospitais. Além de garantir total segurança aos documentos, é preciso investir em um espaço adequado para armazenar a papelada e, ao mesmo tempo, tornar mais ágeis os processos de busca, localização e identificação de cada registro.

E então, qual a solução para hospitais e clínicas? É prático e viável fazer essa gestão por conta própria? Veja em nosso post mais detalhes sobre os prontuários médicos e entenda como a solução da Arquivar para a área da saúde atende a todas as necessidades!

O que são os prontuários do paciente?

O prontuário do paciente, muitas vezes denominado também como prontuário médico, é um documento no qual o profissional insere todas as informações relativas ao paciente. São dados que vão desde o histórico familiar até a descrição de sintomas, dos exames e tratamentos necessários. O objetivo é tornar mais ágil o atendimento contínuo de cada paciente.

De acordo com o Conselho Federal de Medicina – CFM, o prontuário é um “documento único constituído de um conjunto de informações, sinais e imagens registradas, geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações sobre a saúde do paciente e a assistência a ele prestada, de caráter legal, sigiloso e científico, que possibilita a comunicação entre membros da equipe multiprofissional e a continuidade da assistência prestada ao indivíduo (Resolução no 1.638/2002) e considerado de elaboração obrigatória pelo Código de Ética Médica (Artigo 69).”

Como arquivar e organizar os prontuários dos pacientes?

medica com prontuario digital em tablet

Antes de qualquer outra iniciativa, é fundamental que o hospital, clínica ou unidade de saúde tenha os prontuários físicos armazenados de maneira organizada. Parece óbvio, porém é um problema encontrado recorrentemente.

Sem a estruturação de um projeto e de critérios para armazenar os documentos de maneira organizada, maior será o tempo perdido nas buscas e maior será a chance da perda de informações.

Portanto, organize essa documentação. Além disso, conte com a ajuda de fornecedores especializados, pois esse é um investimento para a melhoria de processos. Você investe agora para ter redução de custos a médio e longo prazo.

Uma forma de organizar os documentos é categorizando o conteúdo. Na prática, você deve separar os resultados de exames de imagens, os laudos de exames de laboratório, os relatórios de procedimentos e assim por diante.

A organização dos documentos permite a localização rápida de informações. Como consequência, é possível otimizar a pesquisa e visualizar os dados pontualmente. Caso os documentos estejam misturados, será dispendido muito tempo na procura, existe o risco de não encontrar, no momento necessário, alguma informação relevante para continuar a consulta e tratamento.

Ainda é preciso ter cuidado com a documentação incompleta, que é uma das maiores causas dos erros médicos. Outro motivo para problemas de compreensão e erros de protocolos é a escrita ilegível.

Como arquivar documentos com caligrafia difícil de entender? Mesmo que estejam bem organizados e fáceis de encontrar, eles oferecerão problemas de entendimento. Por isso, é fundamental que todas as informações estejam acessíveis, em lugar seguro e em boas condições de leitura por todos que formam a equipe, como médicos, enfermeiros, terapeutas e outros.

Quanto tempo o hospital deve guardar o prontuário?

Considerando a importância do prontuário para um bom atendimento ao paciente, o armazenamento das informações deve ser realizado com eficiência e em boas condições.

Tendo como base esse documento, os hospitais, clínicas médicas e outras instituições de saúde, bem como os profissionais da área, são julgados por resultados negativos. É o que acontece em questões judiciais e administrativas. Por isso, existem orientações de como arquivar corretamente o prontuário e toda a documentação da empresa de saúde.

Em geral, o prazo para arquivamento de prontuário é de 20 anos, quando se tratam de documentos impressos. Para eliminar a papelada, é necessário que antes os documentos sejam digitalizados ou armazenados pelo método de microfilmagem.

A Norma Regulamentadora nº 07/1978

Conforme determina a legislação, o período mínimo de armazenamento dos prontuários é de 20 anos. Isso é o que diz a NR n° 07/1978 do Ministério do Trabalho e Emprego, que sofreu nove alterações/atualizações, sendo a última em 2018 (Portaria nº 1.031/2018).

O Conselho Federal de Medicina

De acordo com a Resolução nº 1.821/2007 (modificada pela Resolução nº 2.218/2018) do Conselho Federal de Medicina, o prazo para arquivamento de prontuário é de 20 anos, tendo como ponto de partida o último registro de atendimento ao paciente. Esse prazo é destinado aos arquivos impressos, que ainda não foram arquivados de forma eletrônica.

Em relação à guarda de prontuários digitais, assim determina a resolução, no terceiro artigo: autoriza o uso de sistemas informatizados para a guarda e o manuseio de prontuários de pacientes e para a troca de informação identificada em saúde, eliminando a obrigatoriedade do registro em papel, desde que esses sistemas atendam integralmente aos requisitos do Nível de Garantia de Segurança 2 (NGS2).

A guarda no ambiente eletrônico deve ser permanente. Vale lembrar que o Nível de Garantia de Segurança 2 requer a utilização da assinatura digital com a devida autorização da ICP-Brasil (Infraestrutura de Chaves Pública Brasileira).

O período para armazenamento de exames

O período definido pela legislação (20 anos) inclui também imagens/documentos impressos e exames que não foram entregues aos pacientes.

Para os exames que foram entregues e receberam protocolo pelo responsável ou paciente, os arquivos físicos não precisam de armazenamento. É necessário armazenar apenas o laudo que o laboratório emitiu e o comprovante de entrega. O armazenamento digital é uma solução para armazenar um alto volume de informações durante um período muito longo.

O que é prontuário digital?

duas medicas avaliando prontuario pelo tablet

Assim como em todas as demais áreas do mercado, não há como ficar alheio à tecnologia. Hoje todos os segmentos utilizam recursos para ter suas respectivas documentações em meio digital. Na área da saúde, não é diferente, o prontuário digital facilita as consultas, as buscas e o acesso dos pacientes.

Digitalizar os prontuários e demais documentos é uma realidade que hospitais e clínicas precisam acompanhar. No meio digital, é possível armazenar tudo com segurança e com total controle. Com o prontuário digital, os estabelecimentos de saúde reduzem custos e aumentam a eficiência dos processos.

Qual é a tecnologia na gestão dos prontuários digitais?

Para ter toda a documentação em meio digital e fazer sua gestão com praticidade, invista na tecnologia certa. Existem softwares capazes de permitir toda a gestão do prontuário digital por meio da aplicação dos mais variados recursos.

Modernizar é essencial para manter processos saudáveis e rentáveis. Com tanta tecnologia disponível, não dá para conviver com constantes perdas de documentos, processos judiciais e prejuízos que poderiam ser evitados.

O que deve ter no prontuário do paciente?

O prontuário do paciente deve registrar diferentes informações, todas relevantes para os profissionais de saúde. Podemos citar:

  • Identificação do paciente;
  • Evolução médica no dia a dia (em casos de internação);
  • Raciocínio médico;
  • Exames laboratoriais;
  • Testes de imagem;
  • Hipóteses de diagnóstico;
  • Diagnóstico definitivo;
  • Descrições de cirurgias;
  • Prescrições médicas;
  • Fichas anestésicas;
  • Relatórios de procedimentos;
  • Resumos de altas;
  • Abordagens terapêuticas;
  • Observações médicas;
  • Boletins;
  • Atestados.

Qual o tempo mínimo que o prontuário odontológico deve ser arquivado?

Agora vamos falar sobre como arquivar prontuário odontológico. O Código de Ética Odontológica, em seu artigo 9º, inciso IX, diz que o cirurgião-dentista deve “elaborar e manter atualizados os prontuários na forma das normas em vigor, incluindo prontuários digitais”.

No artigo 17º, o código afirma a obrigatoriedade da “elaboração e a manutenção de forma legível e atualizada de prontuário e a sua conservação em arquivo próprio, seja de forma física ou digital”.

O código não define um prazo mínimo, nem máximo para o arquivamento dos documentos odontológicos. Em toda a bibliografia odontológica, na verdade, não existe um posicionamento definitivo sobre esse prazo.

Por isso, convém levar em conta alguns critérios. Um deles é que, apesar de o prontuário ser do paciente, o responsável por ele é o odontólogo. Se o paciente o solicitar, deverá assinar um documento confirmando que retirou o documento da posse do dentista.

Para garantir a segurança, o dentista pode disponibilizar uma cópia do prontuário e manter o original em sua posse. Mesmo assim, o paciente deve assinar um documento atestando que levou uma cópia do prontuário.

A Resolução CFO nº 183/1992 (Código de Processo ético Odontológico), determina cinco anos como prazo para prescrever as infrações éticas. Mas os serviços de odontologia se enquadram na categoria “Duráveis”. De acordo com o CDC (Código de Defesa do Consumidor), eles se ajustam ainda na categoria “vício oculto”, que acontece quando um problema aparece depois de alguns anos de utilização extraordinária do produto.

Há ainda questões criminais, ou seja, as informações da arcada dentária podem ser pedidas para identificar corpos, entre outras coisas. Devido a isso, a recomendação mais sábia é armazenar os prontuários odontológicos, digitalizados de preferência, por tempo indeterminado.

Enfim, mostramos como arquivar prontuários com segurança, dando prioridade à documentação digital. Vale a pena investir em uma solução que garanta a organização dos processos e a digitalização de documentos, tudo na nuvem, de forma estruturada, com facilidade de acesso e controle de usuários, conforme determina a Lei Geral de Proteção de Dados (LGPD). Tudo isso com tecnologia de ponta, capaz de otimizar os processos.

E você, deseja contar com uma solução tecnológica eficaz para arquivamento de prontuários e documentos? Então, não deixe de conhecer as soluções que oferecemos para otimizar o armazenamento e o gerenciamento de documentos!

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